Выписка из истории болезни

Формы медицинской документации

Перечень
отдельной медицинской учетной документации, используемой в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ)

1. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах

Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации

Журнал учета больных, которым предоставлен лечебный отпуск

Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц

Медицинская карта стационарного больного

Медицинская карта прерывания беременности

История развития новорожденного

Лист регистрации переливания трансфузионных средств

Журнал регистрации переливания трансфузионных средств

Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре

Журнал записи родов в стационаре

Журнал учета сбора ретроплацентарной крови

Журнал отделения (палаты) для новорожденных

Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования

Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием

Лист основных показателей состояния больного, находящегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии

Лист основных показателей состояния больного, находящегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии кардиологического отделения с диагнозом

Протокол (карта) патолого-анатомического исследования

Направление на патолого-гистологическое исследование

Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших

Протокол установления диагноза смерти мозга человека

Карта учета изъятия тканей

Паспорт на гомотрансплантант

Карта донора (трупа)

Журнал учета замороженного костного мозга, находящегося на хранении

Журнал учета костного мозга, заготовленного для консервации

Журнал учета консервированного костного мозга

Этикетка на флакон с костным мозгом, заготовленным для замораживания

Этикетка на флакон с костным мозгом, размороженным для трансплантации

Медицинское заключение по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его умалишенным

Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому

Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара

Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении

Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении

Карта пациента с имплантированным (реимплантированным) антиритмическим устройством

2. Медицинская учетная документация в поликлиниках (амбулаториях)

Медицинская карта больного, получающего помощь в амбулаторных условиях

Медицинская карта амбулаторного наркологического больного

Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного

Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов

История развития ребенка

Медицинская карта больного венерическим заболеванием

Медицинская карта больного грибковым заболеванием

Медицинская карта больного туберкулезом

Индивидуальная карта беременной и родильницы

Медицинская карта стоматологического больного

Медицинская карта ортодонтического пациента

Контрольная карта диспансерного наблюдения

Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг

Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией

Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью

Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара

Контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием

Контрольный талон к карте диспансерного наблюдения (онко)

Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений

Именной список призывников, направленных для систематического лечения

Лечебная карта призывника

Карта обратившегося за антирабической помощью

Карта профилактических флюорографических обследований

Карта профилактических прививок

Журнал учета профилактических прививок

Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ

Врачебно-контрольная карта физкультурника и спортсмена

Врачебно-контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена

Журнал регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культуры и спортивных мероприятиях

Журнал медицинского обслуживания физкультурных мероприятий

Талон на прием к врачу

Талон пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях

Карточка предварительной записи на прием к врачу

Книга записи вызовов врача на дом

Журнал записи амбулаторных операций

Журнал записи родовспоможения на дому

Журнал регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники

Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортная карта для детей

Путевка в детский санаторий

Направление в санаторий для больных туберкулезом

Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления

Медицинская справка (для выезжающего за границу)

Медицинское заключение о допуске к управлению транспортным средством

Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)

Журнал регистрации выдачи медицинских справок

Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу

Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)

Карта участковой медсестры противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета), больницы (поликлиники)

Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов

Сводная ведомость учета впервые выявленных несчастных случаев, отравлений и травм

Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому

Журнал регистрации заключений медицинских комиссий по освидетельствованию граждан, направленных на работу в порядке организованного набора и общественного призыва

Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома

Дневник учета работы врача стоматолога-ортодонта

Дневник учета работы врача стоматолога-ортопеда

Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда

Медицинская карта ребенка, направленного во Всероссийские детские центры “Океан” и “Орленок”

Медицинское заключение на ребенка, оформляющегося на усыновление

Единый талон амбулаторного пациента

Сертификат о профилактических прививках

Карта учета диспансеризации

3. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях)

Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию

Направление на лечение (обследование) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции

Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного

Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы, сведения женской консультации о беременной

Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры

Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)

Журнал записи рентгенологических исследований

Карта больного, подвергающегося лучевой терапии

Дневник учета работы рентгено-диагностического отделения (кабинета)

Журнал учета процедур

Карта больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС)

Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

Извещение о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки

Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования

Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании (токсикомании)

Экстренное извещение о случае острого отравления химической этиологии

Журнал учета инфекционных заболеваний

Справка о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта

Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ о болезнях, карантине ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение

Акт стационарной, амбулаторной, заочной, посмертной судебно-психиатрической экспертизы

Акт психиатрического освидетельствования осужденного

Акт психиатрического освидетельствования лица, находящегося на принудительном лечении

Журнал регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы

Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения

Книга регистрации листков нетрудоспособности

Журнал учета санитарно-просветительной работы

Медицинское свидетельство о рождении (с корешком)

Медицинское свидетельство о смерти (с корешком)

Медицинское свидетельство о перинатальной смерти (с корешком)

Талон на законченный случай временной нетрудоспособности

Карта аллергологического обследования

Паспорт больного аллергическим заболеванием

Медицинская карта больного, корригированного контактными линзами

Журнал регистрации больных, нуждающихся в контактных линзах, и больных, которым линзы выданы

Медицинское заключение на ребенка, передаваемого на воспитание в семью, по результатам независимого медицинского освидетельствования

Журнал учета консультаций в дистанционно-диагностическом кабинете (центре)

Заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Карта записи консультации больного с острым экзогенным отравлением

Карта учета профессионального заболевания (отравления)

Экстренное извещение о случае смерти ребенка в возрасте до 2 лет жизни (мертворождении)

Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, с рецидивом туберкулеза

Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделении (кабинете) функциональной диагностики

Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделе, отделении, кабинете эндоскопии

Извещение на больного с впервые установленным диагнозом лепры, на больного с рецидивом лепры

Контрольная карта на члена семьи больного лепрой или на лицо, имевшее тесный контакт с ним

Обменная карта на больного лепрой, выписанного из противолепрозного учреждения

Рабочий журнал кабинета экспертизы опьянения

Справка о доставке проб на химико-токсикологическое исследование

Направление на химико-токсикологическое исследование

Результаты химико-токсикологического исследования

Журнал регистрации результатов химико-токсикологических исследований

Карта внесения изменений

Регистрационная карта лица, подвергшегося радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС

Лист учета данных дозиметрии

Направление на исследование образцов крови в ИФА на СПИД

Направление на исследование образцов крови на СПИД в реакции иммуноблота

Оперативное донесение о лице, в крови которого при исследовании в реакции иммуноблота выявлены антитела к ВИЧ

Извещение на ребенка с врожденными пороками развития

4. Медицинская учетная документация других типов лечебно-профилактических учреждений

Журнал регистрации амбулаторных больных

Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома

Журнал учета приема больных и рожениц в стационар фельдшерско-акушерского пункта и колхозный родильный дом

История родов для колхозного родильного дома, фельдшерско-акушерского пункта

Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи

Карта вызова скорой медицинской помощи

Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи

Дневник работы станции скорой медицинской помощи

Журнал регистрации приема вызовов и их выполнения отделением экстренной и планово-консультативной помощи

Задание на санитарный полет

Журнал регистрации плановых выездов (вылетов)

Журнал учета приема детей в дом ребенка

Журнал учета приема детей в ясли

Табель учета ежедневной посещаемости детей в детских яслях

Карта для записи питания ребенка (заполняется на детей в возрасте до 9 месяцев)

Журнал учета работы кабинета инфекционных заболеваний

Регистрационная карта воспитанника дома ребенка

Кодировочный талон состояния здоровья воспитанника дома ребенка

Медицинская карта ребенка, воспитывающегося в доме ребенка

Карта выбытия воспитанника дома ребенка

5. Медицинская учетная документация учреждений судебно-медицинской экспертизы

Заключение эксперта (экспертиза трупа)

Акт судебно-медицинского исследования трупа

Заключение эксперта (экспертиза свидетельствуемого)

Акт судебно-медицинского освидетельствования

Заключение эксперта (экспертиза вещественных доказательств)

Акт судебно-гистологического исследования

Акт судебно-химического исследования

Направление в судебно-медицинскую лабораторию

Направление на судебно-химическое исследование

Направление на судебно-гистологическое исследование

Журнал регистрации трупов в судебно-медицинском морге

Журнал регистрации свидетельствуемых в судебно-медицинской амбулатории (кабинете)

Журнал регистрации комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам следственных и судебных дел

Журнал регистрации вещественных доказательств и документов к ним в лаборатории

Журнал регистрации исследований мазков и тампонов в лаборатории

Журнал регистрации исследований трупной крови в лаборатории

Заключение (экспертизы по материалам дела)

Направление на консультацию, рентгенологическое исследование к “Заключению эксперта” (“Акту”)

Журнал регистрации материалов и документов в гистологическом отделении

Журнал регистрации носильных вещей, вещественных доказательств, ценностей и документов в морге

6. Медицинская учетная документация лаборатории в составе лечебно-профилактических учреждений

Направление на анализ

Направление на гематологический, общеклинический анализ

Направление на биохимический анализ крови, плазмы, сыворотки, мочи, спинно-мозговой жидкости

Направление на цитологическое исследование и результат исследования

Направление на микробиологическое исследование

Направление на санитарно-микробиологическое исследование и результаты санитарно-микробиологического исследования

Направление для исследования крови на пробу Кумбса и результат исследования

Направление на исследования крови на резус-принадлежность и резус-антитела и результат исследования

Справка 027/у: когда необходима, как заполняется, особенности

Медицинские справки имеют множество видов, и предназначение их различно. Чтобы стать официальным документом, они должны быть заполнены в соответствии с установленным образцом. Что же представляет собой справка 027/у? В каких случаях необходимо ее получить?

Читайте также:  Образец свидетельства подтверждающего право собственности

Определение

Если внимательный больной заметил, что справка оформлена не по правилам либо заполнена неразборчивым почерком, он имеет полное право подать свою жалобу руководству той организации, которая данный документ выдавала. К бумаге обязательно прилагается больничный лист в том случае, когда лечение длилось более одного месяца. Она вполне способна заменить его, однако тогда работодатель не станет оплачивать период, в течение которого сотрудник был нетрудоспособным.

В первом случае бумага содержит информацию, полученную из эпикриза, истории болезни и прочих документов пациента. Она необходима для того, чтобы обеспечить быстрый обмен сведениями о больных для связи отдельных стадий профилактического и лечебного характера.

Во втором случае амбулаторная форма справки представляет собой выписку о том, как протекало заболевание человека, проходившего лечение дома и посещавшего медицинское заведение с целью получения соответствующих назначений от специалистов.

Предназначение справки 027/у

  • Справка 027/у заполняется при необходимости направить больного на врачебную комиссию. Выписка из медицинской карты требуется, если человек умер либо для него устанавливается инвалидность.
  • Документ оформляется после окончания курса лечения, чтобы пациент мог предоставить его руководству образовательного заведения либо начальнику на рабочем месте. Справка может стать основанием для взятия учащимся академического отпуска в связи с состоянием здоровья. Она освобождает его от чрезмерной нагрузки на занятиях физической культурой.
  • Бумага нужна, если человек переводится из одной лечебной организации в другую. Тем самым врачи имеют возможность обмениваться информацией для назначения последующего лечения.

Как заполняется документ

Справка 027/у относится к категории особо важных документов, поэтому обязана включать в себя ряд основных сведений. Структура ее такова:

  1. Данные больного, в том числе его фамилия, имя, отчество, адрес проживания, год рождения, наименование места работы либо образовательной организации.
  2. Указание осуществляемой формы лечения – стационарной или домашней.
  3. Название медицинского центра, в который пациент должен будет предоставить справку. Если она требуется для руководства учебного учреждения или непосредственного начальника человека, то в документе указывается “по месту требования”.
  4. Время начала и окончания недуга, если проблема с ним решена, а также полные сведения о диагнозе.
  5. Вторая сторона содержит конкретную информацию о заболевании – анамнез, замеченные симптомы, изменения в ходе медицинских мероприятий, результаты проведенных анализов, назначенный курс лечения. Также необходимо указать состояние пациента при обращении за квалифицированной помощью и его самочувствие при выписке.

Важно помнить, что справка 027/у должна быть подтверждена тремя печатями, чтобы стать официальным документом. Так, бумага заверяется круглым врачебным штампом, треугольной печатью для больничных листов, а также прямоугольным штампом лечебного заведения.

Особенности

Справка 027/у, бланк которой установлен Министерством здравоохранения Российской Федерации, должна быть оформлена в соответствии с существующими нормативами.

Каждому человеку рекомендуется ответственно относиться к своей медицинской “биографии”. Для этого ее необходимо обязательно документировать и ксерокопировать на всякий случай. Пациенты должны после каждого лечения получать от лечащего врача справку 027/у, бережно хранить ее у себя.

История болезни человека и эпикриз – отличия и особенности документов

Любой тип терапии предполагает наличие заключения докторов о состоянии человека. Важный медицинский бланк, предоставляющий актуальные данные – эпикриз. Информативная выписка, где врач или группа специалистов дают оценку здоровью. Итоги примененных методик, диагноз, протекание заболевания, общие рекомендации – существуют разные виды документов, отличающиеся заключительной частью.

Эпикриз отражает причины, которые спровоцировали появление болезни. Бланк содержит сведения обо всех принятых мерах по ликвидации расстройств разного генеза. Оценив состояние человека, доктор оформляет конкретный тип заключения:

  • Выписной – сведения о тяжести течения заболевания, мероприятия по дальнейшему восстановлению, ограничения для физических нагрузок и трудовой деятельности. Существует амбулаторная и стационарная форма.
  • Этапный – актуален при неустановленном диагнозе. Может оформляться через определенные промежутки времени. Документ содержит информацию обо всех вариантах лечения, комплексе профилактических процедур и результатах, достигнутых на каждом этапе лечения.
  • Переводной – похож на выписной. Отличие – указываются причины, по которым человек переводится из одного отделения в другое, отправляется в стационар.
  • Посмертный – необходим в случае летального исхода. Указываются данные о причинах смерти, действиях реанимационной бригады.

Эпикриз – медицинская форма, где допустимы свободные формулировки, разрешено не применять специфическую терминологию. При выписке из больницы пациентам часто не выдают документ, но его можно потребовать. Он позволит получить важные данные другим профильным докторам.

Форма справки 027 У (эпикриз выписной) – оправдает отсутствие человека на работе, станет основанием для перевода на более легкий труд. Необходим документ при оформлении академического отпуска.

Отличия эпикриза от истории болезни

Официальные формы нужны, чтобы дать актуальную оценку состоянию больного и отразить этапы лечения.

История болезни – подробный документ, где указывается весь комплекс лечебных процедур, лекарственные препараты, дозировки, дополнительные манипуляции. Применяется медицинская терминология, поэтапно описывается течение болезни, реакции на терапию. Оценивается результат лечения, есть диагноз при выписке из больницы. История болезни хранится только у доктора в лечебном учреждении, не должна выдаваться пациенту. Для ее получения подается запрос в письменной форме на имя главного врача.

Эпикриз – обобщающий документ информативного типа, не требует указывать подробно все этапы терапии, конкретные манипуляции. Его можно назвать аннотацией к истории болезни человека, где содержатся данные, позволяющие профильным врачам оценить картину заболевания и назначить дополнительные манипуляции.

Оформление документа

Любой тип эпикриза обязательно содержит подробную информацию о пациенте:

  • ФИО и дата рождения;
  • постоянное место регистрации;
  • симптомы болезни, жалобы человека;
  • диагноз;
  • сведения о протекании болезни;
  • заключение лечащего доктора, рекомендации узких специалистов;
  • уже осуществленные лечебные мероприятия, назначенные профилактические меры;
  • результаты клинических исследований – анализы.

Если после обследования диагноз устанавливается сразу – доктор обязан обосновать его, привести весомые доказательства. Человек перенес хирургическое вмешательство – описывается каждый этап терапии до и после операции.

Эпикриз допустимо оформлять на различных этапах наблюдения за состоянием здоровья. Например, заключение доктора, которое вносится в амбулаторную карту, имеет указания о срочной госпитализации после диспансеризации.

Вносится эпикриз в историю развития детей после достижения 1, 3, 7 лет. Необходим он и при переводе ребенка на учет во взрослую поликлинику.

Карта человека, находящегося в стационаре, включает эпикриз выписного вида, он отражает все изменения в ходе проведенных манипуляций.

Информативное заключение докторов является важным медицинским документом. Содержание бланка недопустимо разглашать. Пациент имеет право потребовать его выдачи для предоставления любому профильному специалисту.

Медицинская справка – выписка из истории болезни

Выписка из истории болезни – это официальная медицинская справка, в которой отражается анализ состояния здоровья пациента. Она оформляется лечащим врачом и выдается после прохождения полного курса лечения.

Многие люди думают, что история и выписка болезни – это один и тот же документ. На самом деле это мнение ошибочно. История болезни пациента представляет собой записи в специальной медицинском журнале (формы 003/у) . В зависимости от учреждения различают два вида: стационарная и амбулаторная карта. Если лечение осуществляется в больнице, то ежедневные данные о состоянии пациента записывают в стационарную карточку. Амбулаторная карта отражает информацию о заболеваниях и рекомендации по лечению при обращении в поликлинику. Обязательной частью всех учетных медицинских документов является эпикриз – развернутое суждение о состоянии и лечении больного. Он включает в себя следующие разделы: паспортные данные, жалобы пациента, результаты осмотра, диагноз, рекомендации по лечению и последующая их коррекция. На титульном листе медицинской карты записывают все перенесенные заболевания по датам.

В детской поликлинике подобную карточку называют “История развития ребенка”. В нее входит информация о протекании беременности, родов, сведения о заболеваниях близких родственников, результаты осмотров различных специалистов, а также фиксируются даты поставленных прививок и обращений с жалобами.

Выписка истории болезни – это перенос записей из медицинской карты на лист установленного формата. Этот документ называется “Справка формы 027/у”. Следует отметить, что существует довольно много образцов медицинских бланков: 095/у, 086/у, 082/у, 026/у, 070/у и пр. Каждый из них оформляется по-разному и имеет различное предназначение: для выезда за границу (082/у) , поступления на государственную службу (001-гс/у) , получения путевки (070/у) и так далее.

Выписка – история болезни имеет именно № 027/у и никакой другой. Она может понадобиться, если нужно оформить академический отпуск, освобождение от физической культуры, учебный занятий для учащихся и студентов. Также эта справка выдается работающим людям, чтобы засвидетельствовать оправданное отсутствие на рабочем месте в течении нескольких дней. По сути – это тот же больничный лист, только он не оплачивается работодателем. Некоторые люди используют форму 027 в случае неявки в судебные инстанции или в других личных целях.

Справка выдается медицинским учреждением на бланке установленного образца. Она бывает двух видов: амбулаторная (сроком на 2 недели с последующим продлением) и стационарная (на период времени нахождения пациента в больнице) . Следует отметить, что амбулаторную справку выдут в том случае, если только больной, находясь на домашнем лечении, постоянно посещал поликлиническое отделение. В случае серьезной болезни ее продлевают на 25 календарных дней.

Оформляется бланк в соответствии с регламентом Министерства здравоохранения Российской Федерации о работе с нормативными документами. Медицинская справка формы 027 состоит из нескольких разделов: оглавление, история болезни, диагноз, проводимое лечение, и состояние при выписке. Она обязательно должна быть заверена подписью врача и двумя печатями – треугольной (для больничного листа) и прямоугольной (штамп медицинской структуры) .

Графа “полный диагноз”, которая содержит сведения о заболевании выглядит примерно так: “Больной поступил с жалобами на резкую боль в спине. После обследования обнаружен отек поясничного отдела и наличие кровоподтеков. Поставлен диагноз – сильное повреждение мышц спины. Рекомендуется ежедневное ношение корсета и ограничение физической активности. Освобожден от физической культуры на срок 35 дней”. Лечащий врач записывает эту информацию, используя различные сокращения, которые зачастую трудно разобрать человеку, далекому от медицины. Если проводилось длительное лечение, то к выписному эпикризу дополнительно оформляется заключение врачебной комиссии. В некоторых случаях справка предполагает проведение повторного курса терапии, а также может быть заменена на направление для санитарно-курортного лечения.

При получении справки на руки ее следует обязательно проверить. Обычно пациенты хотят как можно скорее покинуть лечебное учреждение, поэтому не обращают должного внимания на правильность заполнения документа. В итоге оказывается, что некоторые сведения (ФИО, возраст, наименование учреждения и пр) указаны неверно. Из-за этого в дальнейшем могут возникнуть проблемы на предприятии или на месте учебы.

Бывает, что человек заболел или получил травму, находясь в другой стране. В этом случае ему следует взять выписку из истории болезни на любом языке (лучше всего на английском) , и по возвращении на родину перевести документ в бюро медицинских переводчиков.

В различных СМИ часто бывают объявления о продаже различной документации, в том числе и медицинских справок. Некоторые граждане пользуются подобными услугами, не заботясь о последствиях. В Соответствии со статьей 327 Уголовного Кодекса Российской Федерации, за сбыт и изготовления поддельных документов предусматривается строгое наказание (до 2-х лет лишения свободы) . Стоит помнить о том, что покупателей “фальшивок” тоже могут ожидать неприятности. Чтобы не оказаться на скамье подсудимых, лучше найти время для получения оригинала медицинского документа.

Читайте также:  Образец сертификата на право собственности

Любой документ требует тщательного изучения, в том числе и выписка из истории болезни. Чтобы избежать различных проблем – и работнику, и работодателю следует проверять не только содержание, но и подлинность медицинской справки.

Выписка из истории болезни

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР

ул. Карбышева, д. 6

Выписка из истории болезни № 000/11

Амбулаторная карта № Ч 130

Дата рождения – 13.07.2010 г. р.

Ребёнок находился в отделении детской онкологии МООД с 02.09.2011 по 30.09.2011 с диагнозом: «Острый миелобластный лейкоз, М5а вариант по FAB классификации, t(10;11)(р?;q23) c инсерцией фрагмента гена MLL. Первый очень ранний костно-мозговой рецидив с поражением кожи. 2-й острый период. Состояние после полихимиотерапии. Миелотоксическое угнетение кроветворения. Нейтропеническая лихорадка»

Anamnes morbi: болен в течение 1 месяца, когда фебрильно залихорадил, появился геморрагический синдром в виде экхимозов. Госпитализирован в стационар по месту жительства, где проводилась антибактериальная терапия. С подозрением на острый лейкоз госпитализирован в детское отделение МООД на дообследование и лечения.

При поступлении: состояние ребенка средней тяжести. Жалобы на выраженную слабость, вялость, фебрильную лихорадку, образование в области правой скуловой кости. Кожа, видимые слизистые бледные, множественные экхимозы, петехии на туловище, на лице справа в области скуловой кости плотное образование до 2 см (лейкимид?). На щеках проявления атопического дерматита. Зев не гиперемирован. Язык влажный, обложен белым налетом. Периферические л/у не увеличены. В легких дыхание проводится во все отделы, пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень +2 см, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме. Миелограмма (05.03.2011) МООД – пунктат костного мозга избыточноклеточный. Отмечается тотальная бластная трансформация. Бластные клетки в мезо – и макрогенерации с высоким ядерно-цитопалазматическим соотношением. Ядро округлой формы с нежносетчатым строением хроматина. Нуклеолы мелкие 2-3. Цитоплазма скудная, интенсивно базофильного цвета. Гранулоцитарный и эритробластический ростки угнетены. Один мегакариоцит в препарате без отшнуровки тромбоцитов. Свободнолежащие тромбоциты не найдены. Цитохромная реакция на миелоперокидазу в бластных клетках отрицательная.. Миелограмма ГУЗ Банк стволовых клеток () (07.03.11) пунктат костного мозга умеренно клеточный, тотально инфильтрирован анаплазированными бластными клетками, имеющие морфологические признаки моноцитарной линии дифференцировки. Нормальные ростки кроветворения редуцированы. Эритроидный росток редуцирован. Эритропоэз по нормобластическому типу. Мегакариоциты единичные в препарате, регулярно встречаются свободно лежащие тромбоциты. Реакция на миелопероксидазу – не выявлена. На липиды – не выявлена. На гликоген – ПАС позитивный материал в 90%. Реакция на неспецифическую альфа-нафтилацетат эстеразу – резко положительная «++++», полностью чувствительная к действию фторида натрия. Заключение: острый моноцитарный лейкоз (без созревания): ОМЛ М5а вариант по ФАБ классификации. Иммунологическое исследование костного мозга от 07.03.11: СД%, CD 13- 0%, CD%, МРО – 0%, СД%,CD65-94%, CD38 – 98%, CD36 0%, HLADR – 99%, СД 45 -100%, СД 11а 99%, CD 11b– 68%, CD11c 97%, CD34- 98%, СД%, СД%, СД45 RO 0%, CD4-96%: Выделенная популяция бластный клеток имеет следующий иммунофенотип : МРО – CD33+ CD15+ CD64+ CD65+CD38+CD4+CD56+CD34+CD71+HLA-DR+CD11a+ CD11b+ CD11c+, что соответствует острому миелобластному лейкозу. Молекулярно-генетическое исследование от 10.03.11: при стандартном хромосомном анализе костного мозга (44 метафазы с окраской на G-полосы) выявлен клон аномальных клеток с двумя транслокациями. Кариотин аномальных клеток: 45, XY,-11,t(?;10)(?;q11), der (16)t(11;16)(q11;р13) – 41 клетка. В 3-х клетках костного мозга обнаружен нормальный мужской кариотип – 46, XY. При анализе ФГА-стимулированных лимфоцитов периферической крови (30 метафаз) хромосомных аномалий не выявлено. При дополнительном молекулярно-генетическом исследовании, проведенном в специализированной лаборатории в Центре детской онкологии и гематологии (г. Екатеринбург) выявлена перестройка гена MLL. Результаты исследований позволяют предположить у пациента наличие транслокации t(10;11)(р?;q23) с инсерцией фрагмента гена MLL в маркерную хромосому.

УЗИ от 05.03.11: на лице справа в области скуловой кости подкожно линзовидной формы образование плотной структуры до 23 мм в диаметре. На шее л/у не увеличены.

УЗИ органов брюшной полости (09.03.11) . Печень увеличена до 102 мм., с четкими ровными контурами. Ткань печени обычный структуры и эхогенности, без очаговых изменений, сосудистый рисунок не изменен. Поджелудочная железа с ровными, четкими контурами, не увеличена, обычной структуры и эхогенности. Селезенка не увеличена, размеры 67х25х48 мм, объем 42 см куб., однородна, обычной эхогенности. Желчный пузырьрасположен подпеченочно, гепатохоледох не расширен. В брюшной полости свободной жидкости не обнаружено. Почки – без патологии.

Миелограмма от 28.03.11: костно – мозговой пунктат скудно-клеточный. Бласты 20%

По данным поведенного обследования, ребенку установлен диагноз «Острый миелобластный лейкоз, М5а – вариант по FAB классификации, 1-й острый период».

С 09.03.11 начато лечение по протоколу ОМЛ НИИ ДОГ 2007.

С 09.03.11 по 16.03.11 проведен первый блок полихимиотерапии ADE:

Весаноид 25 мгм2 р. о. депакин 25 мгкг р. о,

Цитозар 100 мг/кв. м в/в капельно за 24 часа 0,1 дни (РД=37 мг, СД=74 мг),

Цитозар 100 мг/кв в/в кап. за 1 час №2 во 2-7 дни (РД=37 мг, СД=444 мг),

Рубомицин 12 мг/кв. м в/в за 1 час, 2, 3,4 дни (РД=22 мг, СД=66 мг),

Вепезид 150 мг/кв. м в/в за 1 час в 6 и 7 и 8 дни (РД=56 мг, СД=168мг).

В 1-й день блока в типичном месте выполнена люмбальная пункция с введением цитозара.

28.03.11 произведена костно-мозговая пункция. Бласты 20%. Т. о. ремиссия не достигнута, частичный ответ, что соответствует М2в ответу на терапию по программе ОМЛ НИИ ДОГ 2007.

С 01.04.11 по 04.04.11 проведен второй блок полихимиотерапии HAM:

Цитозар 3000 мг/кв. м в/в за 3 часа №6 1-3 дни (РД= 1190 мг, СД= 7140мг);

Митоксантрон 12 мг/кв. м в/в за 30 мин №3 2-4 дни (РД=5 мг, СД=15 мг).

На 6 день выполнена люмбальная пункция с интертекальным введением цитозара 26 мг.

30.04.11 произведена костно-мозговая пункция. Бласты 4.4%. Т. о. достигнута ремиссия.

На фоне терапии образование в области скуловой кости регрессировало.

С 04.05.11 по 08.05.11 проведен блок полихимиотерапии FLA:

Весаноид 25 мгм2 р. о. депакин 25 мгкг р. о,

Цитозар 2000 мг/кв. м в/в капельно за 4 часа 1-5 дни (РД=645 мг, СД=3225 мг),

Флударабин 30 мг/кв. м в/в за 30 мин 1-5 дни (РД=10 мг, СД=50мг).

В 3-й день блока в типичном месте выполнена люмбальная пункция с введением цитозара.

На коже в межлопаточной области подкожное образование до 0,5 см в диаметре. Произведена игольная биопсия образования от 15.06.11 . Цитологическое исследование см. выше

Миелограмма от 06.07.11 (Банк стволовых клеток): Бласты 6,8%. Пунктат костного мозга богат миелокариоцитами, большая часть из которых разрушена, счет ориентировочный. Популяция анаплазированных бластных клеток составляет 6,8% от миелокариоцитов, и не имеет определенных признаков дифференцировки. Гранулоцитарный росток в пределах возрастной нормы, с умеренными признаками диспоэза и грубой овальной зернистостью. Лимфоидный росток в пределах возрастной нормы, без морфологических особенностей. Моноцитарный росток расширен, омоложен до промоноцитов. Эритроидный росток в пределах возрастной нормы. Эритропоэз по нормобластическому типу с мегалобластоидным оттенком, единичные эритроциты с базофильной пунктацией, тельца Жолли, цитоплазматические мостики и двухядерные нормобласты. Мегакариоциты единичные в препарате ( 2 в препарате) регулярно встречаются свободно лежащие тромбоциты и единичные тромбоцитарные скопления.

С 17.06.11 проведен блок полихимиотерапии НAЕ:

Весаноид 25 мгм2 р. о. депакин 25 мгкг р. о,

Цитозар 1000 мг/кв. м в/в капельно за 3 часа №2 1-3 дни (РД=320 мг, СД=1920 мг),

Вепезид 125 мг/кв. м. в/в за 60 мин 2-5 дни (РД=40 мг, СД=160мг).

В 5-й день блока в типичном месте выполнена люмбальная пункция с введением цитозара.

Миелограмма от 08.07.11 ( Банк стволовых клеток): Точка №1- бласты 4,0%. Точка №2- бласты 3,5%. Точка №3- бласты 3,0%. Пунктат из первой точки нормоклеточный, из 2 и 3 точки- гиперклеточные, сходны между собой по составу. В точке 2 и 3 обилие нейтрального жира, миелокариоциты плохо распластаны, что значительно затрудняет подсчет миелограммы. Мегакариоцитарный росток раздражен, мкц с активной отшнуровкой тромбоцитов не найдено. Эритроидный росток раздражен. Нейтрофильный росток сужен, за счет снижения доли зрелых форм. Отмечается повышенное содержание молодых форм. Моноцитарный росток расширен, лимфоидный – сохранен. Т. о по данным миелограммы от 08.07.11 у ребенка сохраняется ремиссия по основному заболеванию.

С 15.07.11 начато проведение поддерживающей ПХТ для группы высокого риска.

С 15.07.11 начато проведение 1-й «четверки цитозара»:

Пури-нетол 40 мг/кв. м. р. о. ежедневно

Депакин 25 мг/кг. р. о. ежедневно

Весаноид 25 мг/кв. м. р. о.-14 дней

Цитозар 40 мг/кв. м. п/к 1-4 дни (РД=12-13мг, СД=50 мг)

При госпитализации 11.08.11, обращает внимание наличие на коже спины, надлобковой и паховых областей плотных внутрикожных образований, цианотичного цвета, размером от 0,5 см до 1,5 см. С подозрением на рецидив заболевания выполнена КМП, по данным миелограммы бласты 2%, 17.08.11 под общим наркозом выполнена биопсия образования. Цитологическое заключение № 000: Лимфоидные элементы. Бласты крупные и средние.

Гистологическое заключение №: 8284б11:В сетчатом слое дермы солидный опухолевый инфильтрат. Дз: бластная инфильтрация дермы

В сетчатом слое дермы солидный опухолевый инфильтрат. Дз: бластная инфильтрация дермы.

Т. о. у ребенка диагностирован 1 рецидив заболевания.

Госпитализация с целью продолжения полихимиотерапии.

При поступлении: состояние ребенка средней тяжести. Жалобы на наличие внутрикожных образований на коже спины, надлобковой области. Субфебрильно лихорадит. Кожа, видимые слизистые бледные, на коже спины, надлобковой и паховых областей плотные внутрикожные образования, цианотичного цвета, размером от 0,5 см до 2,5 см. Зев не гиперемирован. Язык влажный, чистый. Периферические л/у не увеличены. В легких дыхание проводится во все отделы, пуэрильное, хрипов нет. ЧСС 80 в мин. АД 90/50 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме. Симптомов поражения ЦНС нет.

Форма 027/у — выписка из медицинской карты больного, выписной эпикриз, выписка из истории болезни

Медицинская выписка (справка формы 027/у, выписной эпикриз) — это информативная выписка из медицинской карты амбулаторного/стационарного больного, касающаяся состояния здоровья больного и проведенных в отношении него медицинских мероприятий (лечения), в каждом конкретном случае оказания медицинской помощи.

Медицинская справка формы 027/у (амбулаторная форма справки) и выписной эпикриз (стационарная форма справки) — это медицинские документы, являющиеся обязательной составной частью медицинских учетных документов, оформляющихся амбулаторным и стационарным больным, находившимся на лечении в отделениях ЛПУ любого порядка (поликлиниках, диспансерах, медицинских институтах, клиниках, больницах, медицинских центрах, медсанчастях и т.д.).

Читайте также:  Закладная по ипотеке ВТБ 24

Медицинская выписка (форма 027/у, выписной эпикриз) — оформляется лечащим врачом на основании учетной формы 025/у-04 (медицинская карта амбулаторного больного), формы 003/у (медицинская карта стационарного больного — история болезни) или выписного эпикриза (стационарная форма справки), в зависимости от того, в ЛПУ какого порядка (амбулаторном или стационарном) больной получал лечение.

Выписка из медицинской карты амбулаторного/стационарного больного выдается по окончании курса лечения и при выписке пациента из ЛПУ на работу или учебу, при направлении больного на врачебную комиссию (ВК) или на дальнейшее стационарное, амбулаторное или санаторно-курортное лечение, а также в случае смерти больного.

Медицинские выписки амбулаторного и стационарного типов:

  • форма 027/у из поликлиники (выписка из амбулаторной карты больного — амбулаторная форма);
  • форма 027/у из больницы (краткая выписка из истории болезни или эпикриза);
  • выписной эпикриз по форме 027/у (подробная выписка из истории болезни — стационарная форма).

Примечание. Выписной эпикриз оформляется на основании данных истории болезни формы 003/у* и содержит такие же данные, как и форма 027/у, но в более развернутом виде. Таким образом, выписной эпикриз — это более подробный вариант медицинской выписки формы 027/у стационарного типа. Очевидно, что медицинскую выписку формы 027/у можно заполнить по данным истории болезни (форма 003/у) или выписного эпикриза (подробной выписки из истории болезни), но так как выписной эпикриз из стационара почти всегда хранится в электронном виде и может быть легко распечатан и передан больному, то надобность оформления медицинской справки формы 027/у в этом случае — отпадает. Справка формы 027/у (выписной эпикриз) служит для взаимного обмена информацией амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений о диагнозе, течении болезни, проведенных исследованиях и лечении, состоянии больного при выписке (направлении на дальнейшее лечение), лечебных и трудовых рекомендациях больному.

*История болезни (форма 003/у) — медицинская карта стационарного больного, регистрирующая все проявления и течение болезни. Она же является первоисточником, имеющим научное значение, а также юридическим документом, отражающим обоснованность и правомерность действия врачей.

Положения, регламентирующие порядок ведения и оформления истории болезни, обязывают врача, с исчерпывающей полнотой, отражать в карточке больного наблюдаемые клинические проявления болезни, анамнез, проводимые лабораторные исследования, терапевтические мероприятия и их последовательность, динамику изменения состояния больного, продолжительность лечения и рекомендации по осуществлению дальнейшей реабилитации больного. Все лечебные мероприятия заносятся в историю болезни немедленно, после назначения. Все записи должны быть разборчивыми и четкими.

1. История болезни (форма 003/у) заводится (открывается) больному в приемном отделении в момент поступления. Дежурная медсестра регистрирует больного в приемный журнал под новым номером и открывает больному медицинскую карту формы 003/у с тем же номером. Она записывает туда фамилию, имя, отчество и адрес больного; часы, минуты и дату поступления; кем и где он работает (эти сведения будут необходимы для последующего оформления больничного листа); данные температуры тела и веса больного. В таком виде медицинская карта больного передается дежурному врачу.

2. Дежурный врач вносит в медицинскую карту больного краткие анамнестические сведения (со слов больного). Особое внимание уделяется выяснению у больного сведений о проводившемся ранее лечении, а также выяснению аллергического, эпидемиологического и эндокринологического анамнеза (наличие диабета). Далее излагаются данные, характеризующие психическое и физическое состояние больного. Исчерпывающе должны быть отражены данные телесного осмотра, назначения дежурного врача и указан номер отделения, куда направляется больной, и режим необходимого наблюдения. Здесь же записываются все лекарственные назначения (с точным указанием доз и способов применения), а также медицинские исследования, которые выполняются в отделении до осмотра больного заведующим отделением или лечащим врачом. В особых случаях дежурный врач записывает в медицинскую карту больного, какие срочные исследования необходимо провести больному утром, до прихода заведующего отделением и лечащих врачей (например: «срочно — анализ крови на сахар» или «анализ мочи на белок» и т. д.). В конце оформления приема больного дежурный врач проставляет дату осмотра и разборчиво свою подпись.

3. Всем больным в день поступления назначаются анализы крови (клинический), РВ, анализ мочи и рентгеноскопия грудной клетки. По показаниям назначаются соответственно и другие необходимые исследования (анализы крови и мочи на сахар, на билирубин, протромбин и другие, необходимые лабораторные и рентгенологические исследования). Все дополнительные и специальные исследования, имеющие целью уточнение диагноза, назначаются после консультации с соответствующими специалистами (терапевтом, фтизиатром, инфекционистом, урологом и др.). Повторно поступающим больным рентгеноскопия грудной клетки не производится.

4. Если выясняется, что больной ранее находился в других больницах или других лечебных учреждениях (ЛПУ), то лечащим врачом запрашиваются соответствующие выписки из истории болезни. На полях истории болезни об этом делается запись.

5. При передаче больного от одного врача к другому, врач, лечивший больного, делает в истории болезни об этом соответствующую запись и ставит свою подпись. Принявший больного врач также об этом делает соответствующую запись в карте больного.

6. При переводе больного в другое отделение в истории болезни (дневнике больного) подробно описываются состояние больного, мотивы, послужившие основанием для перевода; проставляются дозы лекарств, которые больной должен получать в отделении, куда он поступит. В отношении работающих больных заполняется больничный лист по день пребывания больного в данном отделении, который передается вместе с историей болезни, о чем делается запись в соответствующей графе на 1 странице истории болезни.

7. В день выписки больного в истории болезни на 1-й странице заполняется графа «окончательный диагноз». Последний должен быть четко сформулирован. На первом месте ставится диагноз нозологический. За ним там, где это возможно, следует название формы болезни и основного синдрома. Вслед за основным диагнозом следуют диагнозы сопутствующих заболеваний и осложнений. Нозологический диагноз должен соответствовать названию болезни и официально принятой номенклатуре. Вслед за этим заполняются соответствующие графы; куда и кем выписан, количество проведенных койко-дней, количество дней временной нетрудоспособности (по больничному листу). Наконец, подчеркиваются жирной линией имеющиеся в истории болезни графы о степени трудоспособности и о качестве ремиссии при выписке.

8. История болезни заканчивается составлением выписного эпикриза — выписки из истории болезни. Выписка из истории болезни должна быть составлена очень сжато и строго по форме 027/у. Медицинская выписка из больницы должна содержать все существенные данные анамнеза, течение заболевания, состояние больного в больнице, отражающее поставленный диагноз, а также все данные о проведенных исследованиях, лечении и о лечебно-восстановительных мероприятиях, рекомендуемых для выполнения в условиях диспансера и на дому после выписки больного из стационара.

Все формальные сведения в выписке из истории болезни должны строго соответствовать аналогичным данным из карты больного.

Кроме окончательного диагноза, установленного в стационаре, в «выписку» обязательно заносится диагноз врача, направившего больного в стационар.

Указываются все обнаруженные патологические сдвиги в анализах и при других лабораторных исследованиях (данные ЭКГ, АД, рентгеноскопии и рентгенографии). Если флюорография грудной клетки при последнем стационировании не проводилась, необходимо указать дату последнего исследования и сослаться на выписку, в которой были изложены последние данные рентгеноскопии. В графе «о проведенном лечении» необходимо перечислить проведенные лечебные мероприятия. Особенно исчерпывающе должны быть изложены в хронологическом порядке данные о применявшихся методах лечения. При этом необходимо указать суточные дозы (от и до) применявшихся лекарств, а также количество дней лечения.

Последовательно излагается динамика становления ремиссии (выздоровления).

«Выписка» заканчивается указаниями о выдаче больному больничного листа, о сроках явки в диспансер, о выданных больному лекарствах и дозах приема, а также о рекомендациях по продолжению терапии в амбулаторных условиях и обо всех других мерах помощи, которые необходимо оказать больному в процессе дальнейшего амбулаторного наблюдения и лечения.

В выписке из истории болезни должен быть указан номер отделения, из которого выписан больной. Кроме лечащего врача, выписку, как и историю болезни, должен подписать заведующий отделением, который должен проставить на истории болезни и на выписке соответствующий шифр болезни (по международной классификации болезней), а также должен в 3-х дневный срок передать эти документы в медканцелярию.

В совокупности, все формы медицинских выписок (справка 027/у, выписной эпикриз) – представляют собой полную медицинскую «биографию» пациента, постоянно хранящуюся у него, всегда доступную для анализа и являющуюся одним из залогов благополучия его здоровья в будущем. Ведь в случае возобновления проблем со здоровьем, наличие точных данных о предыдущих заболеваниях и применявшихся методах лечения позволит другому лечащему врачу любого медучреждения правильно подобрать эффективную стратегию (методику) следующего лечения.

В советское время ведение медицинской истории (биографии) граждан на протяжении всей их жизни было обязательным правилом. Даже результаты выездной диспансеризации чабанов на высокогорных пастбищах обязательно попадали в их медицинские карточки на «большой земле». После развала СССР многое изменилось. Старые правила перестали действовать, а новые написать забыли.

Медицина – это сфера услуг, поэтому пациент вправе сам выбирать лечиться ему в своей поликлинике по полису обязательного медицинского страхования (ОМС) или воспользоваться приобретенным полисом добровольного медицинского страхования (ДМС), и самостоятельно выбрать лечащего врача и медицинское учреждение, в котором он будет лечиться. Минусом этой свободы выбора стало то, что медицинская «биография» пациента оказывается полностью разорванной между различными медицинскими учреждениями и более не представляет ни научной, ни медицинской ценности.

Если сам пациент не проявит сознательность и инициативу, то его медицинская карточка может даже «сгинуть» в любом, как коммерческом, так и в государственном медицинском учреждении.

Помимо медицинского и научного значения, медкарта больного важна в юридическом плане. Иногда она помогает доказать неправомерность действий врачей и выявить дефекты в оказании медицинской помощи. Таким образом, медицинская карта больного — досье не только на пациента, но и на врача. Выписку из медицинской карты больного может затребовать и страховая компания, и суд, например, в случае претензий к клинике со стороны пациента, для выяснения правильно ли была оказана медицинская помощь или нет.

Правила ведения и хранения медицинской документации одинаковы для всех частных и государственных медицинских учреждений. Согласно приказу Министерства здравоохранения СССР № 10–30 от 04.10.1980 и приказу Минздравсоцразвития РФ № 225 от 22.11.2004 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам…», медицинская карта амбулаторного/стационарного больного является собственностью медицинского учреждения ее выдавшего и подлежит хранению в его стенах в течение 25 лет. Следовательно, вашу медицинскую карту «на руки» вам никто не даст!

Однако на практике фразу «вашей медицинской карты у нас нет» от работника регистратуры наверняка слышал каждый, кто обследовался хотя бы несколько раз в поликлинике по месту жительства. Тут министерские приказы — пустой звук.

Поэтому, чтобы ваша медицинская «биография» была тщательно задокументирована и всегда доступна для анализа, требуйте от лечащего врача обеспечения вам полной выписки из медицинской карты амбулаторного/стационарного больного, по каждому случаю прохождения курса лечения. Все медицинские выписки получайте «на руки» и бережно храните!

Ссылка на основную публикацию